november 6, 2016

Szaruhártya

A szaruhártya (cornea) áttetsző, a szem elülső felületén helyezkedik el. Széli részein 0,8-0,9 mm, míg a középső részen 0,5-0,6 mm vastagságú szövet.
Rétegei a következők:

  1. A legkülső réteg az epithelium, amelyet egy vékony könnyfilm borít, ez teszi tökéletesen egyenletessé, valamint védi a szemet a kórokozóktól, szennyeződésektől és a kiszáradástól. Az epithelium rétegében találhatóak továbbá a nervus trigeminus idegvégződései, amelyek a szaruhártya érző funkcióiért felelnek.
  2. A Bowman-membrán egy 8-14 µm vastag bázismembrán, az epitheliumot védi és erősíti. Benne kollagén rostok helyezkednek el, melyek csatornákat képeznek, így a szaruhártya-idegek keresztülfuthatnak a szöveten. Ennek a rétegnek rendszertelen szerkezete nyújt védelmet a behatoló sérülésekkel szemben.
  3. A stróma a cornea teljes vastagságának kb. 90%-át teszi ki, kb. 500µm vastag. A stróma biztosítja a cornea formáját és stabilitását. Szabályos hatszögletű elrendeződésű kollagén rostokból épül fel, amely szabályossága roppant fontos a szaruhártya átlátszósága miatt. A strómarostok között található glükózaminoglikánok, fibrociták (a kollagén rostokat termelik), limfociták (felismerik az idegen sejteket, kórokozókat), makrofágok (bekebelezik az idegen anyagokat), monociták (a véráramból a szövetbe vándorolnak, és ott makrofágokká alakulnak), neutrofil granulociták (felismerik az idegen anyagokat, felfalják a mikroorganizmusokat, és beindítják az immunvédekezést), idegek.
  4. A Dua-hártyát csak nem régiben, 2013-ban fedezték fel, 15 µm széles réteg.
  5. A Descemet-membrán feladata az endothelium támasztása. A 8-10 µm vastag és 55%-os víztartalmú réteg, szintén szabályszerűen elrendezett kollagénrost-rétegekből áll.
  6. Az 5 µm vastag endothelium kb. 500 000 sejtből áll. Az endothelsejtek kivonják a fölösleges folyadékot a szövetből és elősegítik a szaruhártya 80% víztartalmának fenntartását.

A rétegek precíz egymáshoz kapcsolódása, és a sejtrétegek összehangolt működése biztosítja, hogy a szaruhártya átlátszó legyen és rajta a fény zavartalanul átjusson.

Szaruhártya pigmentáció

Szaruhártya pigmentáció kialakulásának hátterében mindig krónikus, hosszabb ideje fennálló irritáció áll. Az irritációt okozhatja a szemhéjak nem megfelelő záródása, a szemhéjak befelé fordulása (entrópium), rendellenes helyen, vagy rendellenes irányba növő pillaszőr, továbbá állhat a pigmentálódás hátterében keratoconjuctivitis sicca (nem megfelelő mennyiségű, vagy minőségű könnytermelés) és magas szemnyomás is.

A folyamatos irritáció következtében a szaruhártya gyulladása alakul ki, amelyet a szervezet regenerálni igyekszik, ezért a sclerából és a conjuctivából érsarjadzás indul meg a cornea irányába. Ezeken az ereken keresztül aztán melanocyták jutnak a szaruhártyába ás rakódnak le az epitheliumban, valamint az anterior stromában. Az elváltozás könnyen beazonosítható, éles határú, sötétbarna, fekete pigment foltok formájában tűnik elő és hatására a szaruhártya az érintett területeken elveszíti átlátszóságát. A pigment folt méretétől, helyeződésétől és vastagságától függően okozhat látásromlást. Kezdetben a gazdi azt tapasztalja, hogy kutyája bizonytalanul mozog, főképp idegen helyen, szürkületben jönnek elő a panaszok. Idővel aztán a pigment fokozatosan terjed, befedi az egész látóteret, vagyis a szaruhártya teljesen átlátszatlanná válik, akadályozva ezzel a fény útját.

Szaruhártya pigmentáció fennállásakor minden esetben szükség van lézeres műtéti beavatkozásra, amelyet aztán konzervatív kezeléssel, szemcseppek, gyógyszerek alkalmazásával egészítünk ki.

Az operáció során egy dióda lézerrel a limbusnál (ínhártya és szaruhártya találkozásának vonala) a besarjadzó ereket koaguláljuk, megszüntetve ezáltal a melanocyták corneába történő vándorlását. Súlyosabb esetben a beavatkozást több részletben végezzük, a szem szöveteinek kímélése érdekében.

A műtétet követően kombinált szemcseppes kezelést kap a páciens, amely szemcseppek antibiotikumot, gyulladáscsökkentőt és a szaruhártya regenerálódását serkentő hatóanyagot tartalmaznak. Az operáció, valamint a gazdi kitartó és lelkiismeretes munkájának következtében fokozatosan megindul a szaruhártya feltisztulása, a pigmentáció helye a sötétbarna, átlátszatlan felrakódás helyett halvány, fátyolos területként fog feltűnni.

A beavatkozás sikerességét, a folyamat reverzibilitását nagyban befolyásolja, hogy milyen stádiumú pigmentációval állunk szemben, ezért roppant fontos, hogy az elváltozás észlelését követően minél hamarabb forduljon szakértő szemész állatorvoshoz.

Szaruhártya fekély

Amennyiben a szaruhártya folytonossága megszakad, fekélyről beszélünk. Kialakulásának hátterében külső tényezők (trauma, macskakarmolás, toklász, stb.), rendellenes szemhéjállás (entrópium), daganatos szövetszaporulat okozta irritáció, vagy különböző fertőző ágensek (baktérium, vírus, gomba) is állhatnak.

Attól függően, hogy a szövethiány melyik szaruhártyarétegig terjed le, megkülönböztetünk felületes és mély fekélyt. Felületes fekély esetén az epithel réteg sérül, ilyenkor szemcseppes kezeléssel még visszafordítható a folyamat. Mély fekély esetén a stroma, a Descement hártya (descemetocele), vagy akár a legbelső réteg, az endothel is érintett. Súlyos esetben az egész szaruhártya perforálódhat, és a szem megnyílik a külvilág felé.

A sérült szaruhártyán keresztül a különféle kórokozók könnyedén bejutnak a szem szövetei közé és elszaporodnak. Egyes baktériumtörzsek proteolítikus (fehérjebontó) enzimaktivitásuk révén feloldják a szaruhártya szöveteit és lágyuló fekélyt eredményeznek. A fekély környékén általában szürkés-kékes ödéma is keletkezik. A sérülést a szervezet igyekszik regenerálni és az amúgy érmenetes szaruhártyában érsarjadzás indul meg, valamint pigment sejtek vándorolnak a hegszövethez. A folyamat végeredménye, hogy a szaruhártya felvastagszik, barnás-fekete színű lesz, elveszíti átlátszóságát.

Súlyos fekélyes szaruhártya esetén műtéti beavatkozásra van szükség. Az elhalt szövetek eltávolítását és terápiás kontaktlencse felhelyezését követően a szemhéjak ideiglenes összeöltése szükséges. Amennyiben a pigmentálódási folyamat is elkezdődött, úgy YAG lézeres beavatkozás során a sarj erek fotokoagulálásával ez az elváltozás is megállítható és némiképp visszafordítható.

Bizonyos közkedvelt kutyafajták (mopsz, francia bulldog, angol bulldog, boston terrier) körében igen gyakori a fekélyes szaruhártya elfajulás. Ennek egyik és leggyakoribb oka az úgynevezett brachicephal szindróma, amelynek megjelenési formája a koponyamérethez viszonyított nagy szemgolyó, sekély orbita, rövid orr, erős orrháti redők. A szemhéjak a túlontúl nagy szemgolyót – főleg alvás közben – nem fedik tökéletesen, így az könnyen kiszárad, ellenálló képessége csökken. Ezen kutyák szemük dülledtsége miatt sokkal hajlamosabbak a különféle traumás sérülésekre is.

A szaruhártya fekély hátterében gyakorta áll glaucoma (zöldhályog) is. Glaucomás elváltozás során a megnövekedett (> 20 Hgmm) szemnyomás folyamatosan feszíti a szaruhártyát, károsulnak annak sejtjei, szövetei, ez pedig idővel szintén fekély kialakulásához vezethet.

Glaucoma

Mind az elülső, mind a hátulsó szemcsarnokot az úgynevezett csarnokvíz tölti ki, amely sók és tápanyagok vizes oldata. Ez felel az avasculáris szövetek táplálásáért, az anyagcseretermékek elszállításáért, neurotranszmitterek, hormonok, prosztaglandinok, proteinek, proteoglikánok és lipidek közvetítő közege. Termelése a hátsó szemcsarnokban, a sugártest 0,5-1 mm-es processus ciliarisa által történik, majd a szivárványhártya és a szemlencse közötti finom résen keresztül kerül az elülső csarnokba. A szaruhártya és az írisz találkozásának található a csarnokzug, erre áramlik a csarnokvíz, majd a szaruhártya és ínhártya átmeneténél található, szitaszerű szűrővel ellátott, hajszálvékony Schlemm csatornán keresztül távozik a szemből, majd a szisztémás keringésbe jut. Egészséges szemben a csarnokvíz termelődése és elvezetése egyensúlyban van egymással és kialakítja a normális 15-20 Hgmm-es szemnyomást, ami rugalmas tartást biztosít a szemgolyónak és biztosítja a látásfunkciók tökéletes megtartását. Abban az esetben, ha a sugártest túl sok csarnokvizet termel, vagy az elfolyás akadályozottá válik, megnövekszik a szemnyomás.

A szemgolyónak rugalmas, ellenálló burka van és a csontos szemgödörben, jól védett helyen fekszik. Egyetlen gyenge pontja, ahol a látóideg belép a szemgolyóba (papilla). Szemfenéki vizsgálatoknál ennek színe, formája, helyeződése diagnosztikai jelentőségű.

A megemelkedett szemnyomásnak számos klinikai tünete van. Ilyen a fájdalom, az emiatt kialakuló blepharospasmus (szemhéjgörcs), illetve a megváltozott viselkedés. A kitelt episclerális és conjuctivális vénák (nagy, sötétpiros erek), továbbá a szaruhártya és az ínhártya elváltozásai, mint az ödéma, subepithelialis hólyagok, felületes és mély vascularisatio, hegesedés, pigmentáció, buphtalmus (a szemgolyó teriméjének növekedése), valamint a megjelenő Haab-striák (lineáris repedések a descement rétegben) szintén a hypertenzív szemnyomás eredményei. Ilyen betegség esetén megváltozhat az elülső csarnok mélysége, gyakorta észlelhető dilatált (kitágult) pupilla a pupillaszűkítő izmok vérkeringési zavarának következtében. A szemlencse függesztő rostjai is számos módon károsodhatnak az intraoculáris nyomásfokozódástól, amelynek következtében a lencseluxatio, valamint következményes szürkehályog kialakulása igen gyakori következmény.

A tíz különböző rétegből álló retina idegsejtjeinek oxigénigénye sokszoros a test többi szövetéhez képest. A megnövekedett szemnyomás hatására a retinát tápláló erek összenyomódnak, ezáltal a hatalmas oxigén igényű ganglion sejtek károsodnak, elhalnak. Ez a degeneratio funduskamerás vizsgálattal jól fellelhető, rücskös, ék alakú infarktusok formájában. A fotoreceptorok elhalása következtében a tapetális felületen törőközeg rendellenesség, hyperreflexivitás figyelhető meg. ERG (electroretinogram) vizsgálattal is mérhető a retina csökkent elektromos tevékenysége.

Jól látható tehát, hogy a kezeletlen magas szemnyomás, a szem számos szövetére kiterjedő dominószerű oculáris katasztrófát eredményezhet.

Természetesen az állat viselkedésére is kihathat a fájdalommal járó betegség. Mivel a zöldhályogos szem állandó nyomásérzetet okoz, ezért gyakori, hogy a kutyus dörzsöli, vakarja a szemtájékát, aluszékony, bágyadt, kedvtelen lehet, de a folyamatos feszítő fejfájás miatt agresszív viselkedéssel is reagálhat. Hosszabb ideje fennálló magas szemnyomás esetén a szemgolyó látványos méretnövekedésen mehet át. Minél fiatalabb az állat, annál gyorsabban következik be és annál nagyobb lehet a terime növekedés, hiszen ekkor még könnyebben nyúlnak a sclera és cornea szövetei. A retina károsodása következtében romlik az állat látása, mozgása bizonytalanná válik (elsőként idegen helyen, szürkületben), majd a látásvesztés már a megszokott környezetben érzékelhető, az állat nekimegy tárgyaknak, majd végül teljesen elveszítheti a látását.

Különböző típusú zöldhályogokat különítünk el.

A primer glaucoma hátterében genetikai okok állnak. tehát nem köthető más szemészeti megbetegedéshez, vagy belgyógyászai kórképhez. Az elváltozás mindkét szemet érinti, habár a tünetek nem feltétlenül egyszerre jelentkeznek mindkét szemen. Azonban ha az egyik szemen észleljük a tüneteket fontos, hogy a másik szemet is kezeljük a látás megőrzése érdekében. A betegséggel gyakran sújtott fajták közé tartozik a francia bulldog, angol bulldog, mopsz, cocker spániel, chow-chow, bicon havanese, bolognese és boston terrier.

A secunder glaucoma mindig más szemészeti elváltozás (uveitis, lencseluxatio, szürkehályog) vagy egyéb belgyógyászati, más szerveket érintő megbetegedés (toxikózis, leukózis, daganat) következtében alakul ki. Ebben az esetben a szemészeti elváltozáson kívül természetesen a kiváltó okot is kezelni kell.

A csarnokzugot – mint korábban említettük – elölről a szaruhártya, hátulról a szivárványhártya határolja. Ezek bezárt szöge normális esetben 50°, így ennek függvényében megkülönböztetünk nyílt, illetve zárt zugú glaukómát.

Szűk csarnokzug esetén a problémát az okozza, hogy a folyamatosan termelődő csarnokvíz elvezetése akadályozott. Az ilyenfajta szűkület hátterében állhat öröklött elváltozás, de létrejöhet gyulladás következtében is.

Rendelőnkben a legmodernebb diagnosztikai és műtéti eszközök állnak rendelkezésre a glaucoma vizsgálatára és kezelésére.

A teljesen fájdalommentes szemnyomás mérést TonoVet készülékkel végezzük.

A szemnyomás normál esetben 20 Hgmm alatt van. Ezt az értéket számos tényező befolyásolhatja, ilyen a szaruhártya vastagsága (ami változhat egy esetlegesen fennálló ödéma, pigmentáció, vagy hegesedés miatt), az állat idegállapota, vagy akár egy szorosra vett nyakörv is.

A szemhéj, harmadik szemhéj, kötőhártya, szaruhártya, szivárványhártya és a szemfenék vizsgálata opthalmoszkóppal és Clear View fundus kamerával történik. Az ultrahangos vizsgálat során a 14mHz-es vizsgálófejjel a szem belső szerkezetét, struktúráit tudjuk tanulmányozni, olyan esetekben is, ha a szaruhártya, a szemlencse, vagy az üvegtest átlátszatlansága károsodott ödéma, szürkehályog, vagy vér, esetleg genny miatt. A vizsgálat során fel tudjuk térképezni a szem első és hátsó csarnokát, a retina helyzetéről és a szemlencséről is információt kapunk, illetve vizsgálni tudjuk a látóideg kezdeti szakaszát, valamint a szemgolyó mögötti területeket is.

Rendelőnkben – Magyarországon egyedülálló módon – lehetőség van Optikai Koherencia Tomográffal (OCT) végzett vizsgálatra is. A készülék 830 nm-es fénnyel, szövettani részletességű képet ad az állat szeméről. Segítségével mikrométeres pontosságú képet kapunk, így vizsgálni tudjuk a szaruhártya szerkezetét, mérni tudjuk annak vastagságát, felfedezhető a legkisebb microfekély, ereződés, endothel sérülés, a szaruhártya fekély diagnosztikájában, valamint a gyógyulási folyamatok nyomon követésében roppant hasznos eszköz.

A glaucoma diagnosztikájában hatalmas technikai előnyt jelent az OCT-s vizsgálat, ezzel ugyanis megmérhetjük a csarnokzug tágasságát, szögelését is. Lehetőség van a szemfenék átfogó vizsgálatára, a retina alapos szerkezeti felderítésére, vastagságának mérésére, rétegeinek elkülönített tanulmányozására. Az OCT segítségével megállapítható, hogy a retinában található csapok, pálcikák, ganglionsejtek hány százaléka károsodott a magas szemnyomás következtében.

Zöldhályog esetén nagyon fontos a szemnyomás mihamarabbi normális szintre történő beállítása.

Ez történhet ideiglenesen konzervatív kezeléssel, szemnyomás csökkentő szemcseppek alkalmazásával. Ezek különbözőképpen hatnak. Vannak, amelyek a csarnokvíz termelését csökkentik (béta-receptor blokkolók, alfa-2 receptor izgatók, helyi karboanhidráz-bénítók), a másik csoport a csarnokvíz elvezetését fokozza, de napjainkban már igen elterjedtek a kombinált szemcseppek is (pl. dorzolamide, timolol), amelyek előnye, hogy a különböző hatóanyagok kombinálásával fokozott nyomáscsökkentő hatást érhetünk el. A szemnyomás cseppekkel történő szinten tartásának hátránya, hogy a kezelés csak bizonyos ideig hatásos, a folyamatos használat során veszíteni fog hatékonyságából és végül mindenképpen műtéti megoldásra lesz szükség.

Akut glaucomás roham esetén a látás nagyfokú veszélyeztetettsége miatt sokszor azonnali szemnyomás csökkentésre van szükség, ugyanis a retina rövid időn belül is nagyon súlyos károsodást szenvedhet. A nyomás csökkentése történhet infúziós kezeléssel (mannit), azonban ennek súlyos mellékhatásai lehetnek, így rendelőnkben a sebészeti beavatkozást részesítjük előnyben. Ilyenkor a szemet izoláljuk, 1:5 arányú betadinos oldattal többszöri átmosással alaposan fertőtlenítjük, lidocainnal locálisan érzéstelenítjük, majd egy vékony, steril tűvel a limbus vonalától 3-5mm-re pungáljuk a szemgolyót és leeresztjük a csarnokvíz egy részét.

A szemnyomás normál szinten tartására az egyetlen tartós megoldás a műtéti beavatkozás. Többféle műtéti eljárás létezik. Korábban nagyon elterjedt volt a különböző shunt-ök alkalmazása, mely során egy csövecskét vezetTek az elülső csarnokba, amelyen keresztül a csarnokvíz a kötőhártyára távozik, így csökkentve a belső nyomást. A módszer hátránya, hogy tapasztalataink szerint rövid időn belül, többféle okból a bevezetett csövecske eltömődik és megszűnik a nyomáscsökkentő hatás.

Sokkal hatásosabb és tartósabb megoldásnak bizonyult a sugártest roncsolása fagyasztásos (cyclocryoablatio), vagy lézeres (cyclophotocoagulatio) műtéttel, vagy a trabeculáris hálózat lézerrel történő manipulálása (trabeculoplastica). A fagyasztásos módszer nitrogén-oxiddal történik. A lézeres beavatkozással szemben sokkal nagyobb postoperatív fájdalmat okoz, gyakrabban fordul elő a műtétet követően gyulladás, szemhéj ödéma, uveitis.

Rendelőnkben Supra T810 szemészeti diódalézerrel szoktuk végezni a glaukómában szenvedő páciensek gyógykezelését. A beavatkozás bódítás és helyi érzéstelenítés kombinációjával történik. A műtét során a sclerán keresztül történik a csarnokvizet termelő sugártest sejteinek roncsolása. A lézeres beavatkozás előnye a fagyasztásos módszerrel szemben, hogy sokkal finomabb lépésekkel adagolható, egyedre szabható. A beavatkozást követő három napban a kutya fénykerülő lesz, fájhat a műtét helye, illetve minden esetben fellép kismértékű, steril gyulladás a szemben, ezért a műtétet követő időszakban fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő, antibiotikumos szemcseppeket kell otthoni körülmények között a kutya szemébe csöppenteni. Műtéti gallért viselésére általában nincs szükség, de ez a beteg temperamentumától is függ, fontos, hogy a szem dörzsölését elkerüljük. A műtétet követően egy héttel kontroll vizsgálatot végzünk, mely során ellenőrizzük a szemnyomást, a szem állapotát.